Propuesta de reforma integral al financiamiento de la salud

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RESUMEN EJECUTIVO

Desafíos pendientes del financiamiento de la salud en Chile

El sistema de salud en Chile se financia con un 8.4% del PIB, de ello aproximadamente un 50% del gasto total en salud es financiado con fondos públicos (OCDE, 2016). Ambas cifras se encuentran por debajo del promedio de los paÍses miembros de la OCDE. Adicionalmente, el gasto de bolsillo representa una proporción muy elevada del gasto total en salud, correspondiendo a un 32.2% del total versus el 19% promedio en los países de la OCDE (OCDE, 2016). En este contexto, el sistema de salud chileno se caracteriza por tener una estructura segmentada por riesgo e ingreso, que promueve altos niveles de inequidad e ineficiencia (Cid, 2017). Esta estructura ha contribuido a un financiamiento crónicamente insuficiente del sector público, afectando a la mayoría de la población del país que está adscrita a él (Unger, 2008).

Con respecto al funcionamiento del sistema, FONASA funciona como un seguro solidario, que mancomuna las cotizaciones de carácter progresivo de sus afiliados. Por otro lado, las ISAPRE funcionan bajo el principio de seguro individual, sin existir una mancomunación de las cotizaciones tanto entre las ISAPRE como con el seguro público. El sector ISAPRE, al seleccionar por riesgo a sus afiliados, afecta estática y dinámicamente el financiamiento de FONASA. Estáticamente, pues a FONASA ingresa la población con mayor morbilidad y dinámicamente pues existe una migración importante desde ISAPRE a FONASA durante la adultez tardía o enfermedad, por lo que el fondo público recibe una población con gran carga de enfermedad generando un elevado gasto (Duarte, 2011). Las diferencias de recursos disponibles entre el sector público y privado conducen a importantes inequidades en el acceso. Por ejemplo, la mayor parte de las horas médicas se concentran en el sector privado de salud. El sector público cuenta con menos de un 50% de las horas médicas para atender a un 78% de la población (Guillou, 2011).

Actualmente existe una crisis de legitimidad del sistema ISAPRE, evidenciada por diversos elementos, como la creciente judicialización por las alzas unilaterales de precios de los planes, el fallo del tribunal constitucional, la cautividad de los afiliados, la integración vertical entre aseguradores y prestadores,  mecanismos de pago que no incentivan la contención de costos, disminución de los reembolsos y la discriminación hacia la población más pobre, mayor riesgo de enfermar o de sexo femenino. Asimismo, las ISAPRE han tenido un aumento sostenido en sus ganancias durante los últimos años, fundamentalmente a costa del traspaso de los costos a lo cotizantes (Cid, 2017). Una función esperada de los seguros es el control de costos, que hoy no se cumple adecuadamente en los seguros privados. Así, la tasa de crecimiento real de las primas totales per cápita ha sido de 5,2% al año, y desde 1990 se ha elevado 3,5 veces. En el mismo periodo, no sólo la prima adicional (cotización voluntaria) en las ISAPRE aumentó 8 veces, sino que este fenómeno ha ocurrido durante las últimas décadas junto a una tendencia a la disminución de las tasas de reembolso promedio del sistema (Martinez & Cuadrado, 2017).

Los problemas de una reforma parcial

En los últimos años hemos sido testigos de múltiples propuestas de reforma, algunas de ellas como el Plan Garantizado de Salud, pretenden avanzar en reformas parciales, acotadas exclusivamente en los problemas de los beneficiarios del sector ISAPRE. En este escenario, parece importante mencionar los principales riesgos de propuestas de este carácter.

En primer lugar, propuestas de reformas parciales ponen el foco en mejorar el acceso de quienes menos necesidades de salud tienen (ISAPRE), postergando con ello las soluciones a la población de FONASA que objetivamente tiene problemas mucho más acuciantes. En segundo lugar, plantea el riesgo de implantar soluciones aparentes pero que, en la práctica, mantienen los problemas de segmentación y discriminación que afectan al sistema. En tercer lugar, plantean un duda razonable sobre los potenciales efectos cruzados de un sistema a otro, lo que podría llevar a empeorar aún más la situación de quienes están actualmente afiliados al seguro público. Finalmente, plantean el riesgo de establecer modificaciones parciales, que puedan cerrar el camino a futuras reformas, perdiendo la ventana de oportunidad para una reforma estructural que mejore la situación de toda la población.

Basado en el convencimiento de que Chile requiere y puede avanzar en una reforma integral que supere estas limitaciones, la Comisión plantea una propuesta que busca alimentar el debate público en el contexto de una necesaria discusión.

Un nuevo sistema de financiamiento de la salud para Chile: síntesis de la propuesta

Esta propuesta tiene como eje central el fortalecimiento del Seguro Público de salud, garantizando una institucionalidad robusta y moderna que pueda dar respuesta a las crecientes expectativas de la población en términos de calidad y acceso equitativo. Mediante una modernización de su gobernanza, un aumento de su presupuesto, adecuados procesos de gestión y mejores mecanismos de compra a proveedores, el Seguro Público podrá mejorar el acceso de los chilenos y chilenas a prestaciones de salud de calidad y en tiempos adecuados. Tomando en cuenta la importancia de la inversión pública en salud que para alcanzar la cobertura universal (Brunal, 2016), la propuesta considera como un factor imprescindible para avanzar en un mejor acceso a la salud por parte de las personas, hacer el esfuerzo país para aumentar el gasto público en salud al menos a un 6% del Producto Interno Bruto (OMS, 2010 y 2014).

Posterior al fortalecimiento del Seguro Público, la propuesta contempla la implementación de medidas que lleven al establecimiento de un Fondo Único con un Seguro Nacional de Salud, lo cual permitirá terminar con la fragmentación de los sistemas, y propenderá a la desaparición de la segmentación de la población entre los diversos esquemas de aseguramiento que no se integran. A su vez, permitirá que el Seguro Nacional de Salud actúe como pagador único, lo que nos parece central en la reorganización del sistema, ya que permite avanzar decididamente en el aumento de la equidad, tanto en el acceso a la atención, como en los resultados sanitarios; el aumento de la eficiencia financiera en el sistema; el aumento de la eficiencia social de las intervenciones sanitarias; y la mejoría de la calidad de atención.En este camino, se definen cuatro puntos fundamentales para avanzar:

  1. Universalización y unificación de los diversos esquemas de aseguramiento existente (FONASA, ISAPRE, FFAA, Seguros sociales contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales) en un único esquema de seguro, el cual modernice sus procesos y tenga un sistema de afiliación automática para todas las personas del territorio nacional.
  2. Unificación de todas las fuentes de financiamiento de la atención de la seguridad social en salud, incluidos aportes fiscales, las cotizaciones de los trabajadores y las cotizaciones de empleadores para el seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
  3. Creación de un Plan de Salud Universal que cubra a todas y todos los afiliados del seguro, tenga una cobertura integral de prestaciones (incluidas promoción, prevención, curación y rehabilitación), y que contemple de forma amplia las prestaciones de salud, excluyendo sólo a aquellas que no tengan un resultado o eficacia demostrada y aquellas que no se consideren fundamentales para mejorar la  salud (ej: atenciones de medicina estéticas). Este Plan de Salud Universal dará mayor protección financiera, con especial énfasis en la cobertura de medicamentos, incluirá plazos de atención, y altos estándares de calidad.
  4. Transformación de los seguros privados (ISAPRE), abandonando el rol sustitutivo que tienen actualmente, para transformarse en seguros de segundo piso con un rol complementario o suplementario de carácter voluntario, con regulaciones que protejan a las personas de prácticas discriminatorias.

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